医疗损害鉴定程序的基本规范

　　


　　医疗损害鉴定，是指医疗损害鉴定机构（鉴定人）组织相应专家，对委托人提交的医患双方因诊疗活动引发的争议中是否存在医疗过错、患者的损害后果、医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度等专门性问题进行专业技术判断，并向委托人提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定的根本目的在于借助专家的专门知识、技能和经验，辅助法官对专门性事实问题作出判断，以保证案件的公正裁判。针对实践中存在的鉴定程序不规范、鉴定意见公信力不足、鉴定人出庭难等问题，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）依据民事诉讼法有关鉴定程序的规定，对医疗损害鉴定程序的相关问题作了规范。具体内容有以下几个方面：

　　（1）鉴定程序的启动。医疗损害鉴定的启动方式以当事人申请为主，法院依职权启动为辅。双方当事人（患者、医疗机构）均有权提出申请鉴定；当事人未申请鉴定，人民法院对纠纷中的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。

　　（2）鉴定人的确定。鉴定人的选择以当事人协商确定为主，法院指定为辅。当事人就鉴定人无法达成一致意见，人民法院提出确定鉴定人的方法，当事人同意的，按照该方法确定；当事人不同意的，由人民法院指定。实践中，当事人可以先选择鉴定机构，再确定鉴定专家。

　　鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。涉及临床医学方面专门性问题的鉴定，应当具备临床医学鉴定方面的资质要求；涉及法医学方面专门性问题的，应当具备法医学方面的资质要求。人民法院应当根据案件具体情况对鉴定专家作必要审查，确保鉴定专家具备相应鉴定能力。

　　（3）鉴定材料的提交与质证。当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。

　　鉴定材料是否真实客观，直接影响到鉴定意见的准确性及证明力的大小。为了保证鉴定材料的真实、客观，在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。未经质证的材料（包括补充材料），不得作为鉴定的根据。经过质证，当事人对鉴定材料没有异议的，或者法院认为异议不成立的，法院应将鉴定材料移交给鉴定机构进行鉴定。当事人不能达成一致意见的，法院有权决定是否提交鉴定。异议不影响鉴定的，法院可以提交鉴定。异议对鉴定具有实质性影响，如鉴定材料不足导致鉴定无法进行或者难以取得符合法律规定的鉴定意见的，法院有权不提交鉴定。异议内容需要专门技术确定是否成立的，法院应告知当事人先就异议问题进行相应的鉴定、评估或者检测。如患者对鉴定材料的真实性、完整性提出异议，可以进行笔迹鉴定或者电子病历鉴定。

　　（4）鉴定事项和鉴定要求。委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。

　　下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：实施诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；患者损伤残疾程度；患者的护理期、休息期、营养期；其他专门性问题。

　　鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。

　　（5）鉴定意见的要求。鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。

　　医疗损害责任纠纷案件中普遍存在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用导致损害发生的多因一果问题，如果鉴定意见对于原因力的表述不一，则会影响人民法院对鉴定意见的准确采信。规范鉴定意见对原因力问题的写法，是为了人民法院更准确的确定当事人之间的责任。

　　（6）鉴定意见的质证。鉴定意见应当经当事人质证。鉴定意见属于证据材料的范畴，未经当事人质证，不得作为认定案件事实的根据。当事人对鉴定意见提出异议的，法院可借助以下方式对鉴定意见进行实质审查：

　　第一，鉴定人出庭作证。患者对鉴定意见提出异议并申请鉴定人出庭，法院审查同意或者认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。经双方当事人同意，鉴定人可通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。

　　鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭；经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。无上述规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信。

　　第二，专家辅助人出庭。经法院准许，当事人可申请通知一至二名具有医学专门知识的人作为专家辅助人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见。专家辅助人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据。

　　（7）当事人自行委托鉴定人作出的鉴定意见的效力。民事诉讼法上的鉴定意见只能由法院委托鉴定机构出具，只有法院委托鉴定机构出具的鉴定意见才是民事诉讼法规定的八大证据种类之一的鉴定意见证据。当事人单方委托鉴定机构出具的意见，其证明力不能等同于民事诉讼法意义上的鉴定意见，该意见仅是一般书证。即可以准用私文书证的质证规则来处理。《解释》规定了其效力认定规则：

　　第一，一方当事人自行委托鉴定作出的医疗损害鉴定意见，在另一方当事人认可的情况下，人民法院可以对该鉴定意见予以采信。

　　第二，当事人共同自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。




　　相关法律法规条文

　　最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）

　　第八条  当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。

　　当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。

　　第九条  当事人申请医疗损害鉴定的，由双方当事人协商确定鉴定人。

　　当事人就鉴定人无法达成一致意见，人民法院提出确定鉴定人的方法，当事人同意的，按照该方法确定；当事人不同意的，由人民法院指定。

　　鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。

　　第十条  委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。

　　在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。

　　第十一条  委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。

　　下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：

　　(一)实施诊疗行为有无过错；

　　(二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；

　　(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；

　　(四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；

　　(五)患者损伤残疾程度；

　　(六)患者的护理期、休息期、营养期；

　　(七)其他专门性问题。

　　鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。

　　第十二条  鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。

　　第十三条  鉴定意见应当经当事人质证。

　　当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。

　　鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭；经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。

　　无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信。

　　第十四条  当事人申请通知一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，人民法院准许的，应当通知具有医学专门知识的人出庭。

　　前款规定的具有医学专门知识的人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据。

　　第十五条  当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。

　　当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。

　　医疗纠纷预防和处理条例

　　第三十四条　医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，需要进行医疗损害鉴定以明确责任的，由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构进行鉴定，也可以经医患双方同意，由医疗纠纷人民调解委员会委托鉴定。

　　医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定；医学会或者司法鉴定机构没有相关专业人员的，应当从本条例第三十五条规定的专家库中抽取相关专业专家进行鉴定。

　　医学会或者司法鉴定机构开展医疗损害鉴定，应当执行规定的标准和程序，尊重科学，恪守职业道德，对出具的医疗损害鉴定意见负责，不得出具虚假鉴定意见。医疗损害鉴定的具体管理办法由国务院卫生、司法行政部门共同制定。

　　鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。

　　第三十五条　医疗损害鉴定专家库由设区的市级以上人民政府卫生、司法行政部门共同设立。专家库应当包含医学、法学、法医学等领域的专家。聘请专家进入专家库，不受行政区域的限制。

　　第三十六条　医学会、司法鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明并详细论述下列内容：

　　（一）是否存在医疗损害以及损害程度；

　　（二）是否存在医疗过错；

　　（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；

　　（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度。

　　第三十七条　咨询专家、鉴定人员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面形式申请其回避：

　　（一）是医疗纠纷当事人或者当事人的近亲属；

　　（二）与医疗纠纷有利害关系；

　　（三）与医疗纠纷当事人有其他关系，可能影响医疗纠纷公正处理。

· 最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定

· 医疗纠纷预防和处理条例

· 诊疗损害责任综述（构成要件、举证责任、免责事由及损害赔偿责任的承担）

· 医疗产品损害责任综述（构成要件、举证责任、责任主体的确定以及患者求偿权的行使）